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変更届

    会員番号(半角)

    会員氏名

    メールアドレス

    メールアドレス

    □□□ 変更事項 □□□

    該当する変更事項を入力してください
    1 事業所名・所在地・方書・電話番号の変更



    2 代表者名の変更

    3 会員氏名・住所・方書・電話番号の変更




    4 家族構成の変更(婚姻・出生等)
     
    性別:


    続柄:
    5 家族構成の変更(同居家族の死亡)

    ※個人情報保護法に基づき、入力事項については、当事業団事務以外には使用いたしません。また当該会員の同意なく第三者へ提供することはありません。

      ●会員番号(半角)

      ●会員氏名

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      ●メールアドレス(確認)

      ●性別 

      ●生年月日(補助対象は40歳以上の会員本人です)

      ●年齢

      ●郵便番号(例111-0056)

      ●住所

      ●方書

      ●電話

      ●受診医療機関

      ●オプション検査
      (受信の場合、受診医療機関に事前予約)

      ●受診年月日

      人間ドック利用補助申込フォームその2

        ●会員番号(半角)

        ●会員氏名

        ●メールアドレス

        ●メールアドレス(確認)

        ●性別 

        ●生年月日(補助対象は40歳以上の会員本人です)
        昭和

        ●年齢

        ●利用承認書郵送先

        ●郵便番号(半角)

        ●住所

        ●方書

        ●電話

        ●受診医療機関

        ●オプション検査
        (受診の場合、受診医療機関に事前予約)

        ●受診年月日

        ●確認事項(内容をご確認の上、チェックボックスにチェックを入れてください)

        私は本申込により、台東区勤労者サービスセンターから郵送にて発行された人間ドック利用補助承認書を受診医療機関に提出することを確認します。

        指定宿泊・はとバス利用補助申込フォーム

          ●申請内容選択※どちらか選択してください

          ●会員番号(半角)

          ●会員または会員家族の氏名

          ●メールアドレス

          ●メールアドレス(確認)

          ●郵便番号(半角)

          ●住所

          ●方書

          ●電話

          <指定宿泊を選択された方>
          ・宿泊施設グループ

          ・施設名

          <はとバスを選択された方>
          ・コース名

          ・予約番号

          ●利用年月日
           から
           まで 
          ●同行者(利用補助の対象は会員本人と登録のある会員家族です)
          氏名と続柄
          ①  
          ②  
          ③  
          ④  
          ⑤  
          ●確認事項(内容をご確認の上、チェックボックスにチェックを入れてください)

          私は本申込により、台東区勤労者サービスセンターから郵送にて発行された利用承認書を指定宿泊施設、あるいははとバスツアーの利用に際し、当該宿泊施設、あるいははとバス営業所に提出することを確認します。

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