人間ドック利用補助申請フォーム

人間ドック利用補助申請フォーム
※下記の申請フォームに必要事項を入力し、送信してください。
利用補助承認書は1週間ほどで郵送いたします。
※ご利用に際しては、必ず利用補助承認書を受診医療機関にご提出ください。
※利用補助の申込みをキャンセルする場合は、サービスセンターにお電話(03-5829-4123)でご連絡ください。(受診のキャンセル等は、各自で医療機関にご連絡ください)

    ●会員番号(半角)

    ●会員氏名

    ●メールアドレス

    ●メールアドレス(確認)

    ●性別 

    ●生年月日(補助対象は40歳以上の会員本人です)
    昭和

    ●年齢

    ●利用承認書郵送先

    ●郵便番号(半角)

    ●住所

    ●方書

    ●電話

    ●受診医療機関

    ●オプション検査
    (受診の場合、受診医療機関に事前予約)

    ●受診年月日

    ●確認事項(内容をご確認の上、チェックボックスにチェックを入れてください)

    私は本申込により、台東区勤労者サービスセンターから郵送にて発行された人間ドック利用補助承認書を受診医療機関に提出することを確認します。

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