人間ドック利用補助申請フォーム

人間ドック利用補助申請フォーム
※下記の申請フォームに必要事項を入力し、送信してください。
※利用補助承認書は1週間ほどで郵送いたします。
※ご利用に際しては、必ず利用補助承認書を受診医療機関にご提出ください。
※利用補助の申込みをキャンセルする場合は、サービスセンターにお電話(03-5829-4123)でご連絡ください。(受診のキャンセル等は、各自で医療機関にご連絡ください)

    ●会員番号(半角)※

    ●会員氏名※

    ●メールアドレス※

    ●メールアドレス(確認)※

    ●性別　

    ●生年月日(補助対象は40歳以上の会員本人です)※
    昭和年月日

    ●年齢※

    ●利用承認書郵送先

    ●郵便番号(半角)※

    ●住所※

    ●方書

    ●電話※

    ●受診医療機関※

    ●オプション検査
    (受診の場合、受診医療機関に事前予約)

    ●受診年月日※

    ●確認事項※(内容をご確認の上、チェックボックスにチェックを入れてください)

    後日、台東区勤労者サービスセンターから郵送される「人間ドック利用補助承認書」を受診医療機関にご提出ください。
    本メールを提出・提示しても割引にはなりません。

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