予防接種費用補助申請フォーム

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    添付ファイル

    ●添付ファイル

    接種したことがわかる医療機関等が発行する領収書等の証明書の画像データを添付してください。[ファイル形式はjpg、jpeg、png、pdfの4種類、5MBまで]
    (証明書には予防接種を①「受けた日」②「受けた医療機関名」③「受けた会員氏名」と④「予防接種の記載」⑤「掛かった金額」の5項目が記載されていることが必要です。なお証明書に④の記載がない場合は、「予防接種名」の記載を依頼し、医療機関担当者の押印をもらってください。)

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