防災用品斡旋
事業所名
会員番号

(記入例)11111-111
5桁の半角数字-(ハイフン)3桁の半角数字で入力してください
会員氏名(かな)
会員氏名
郵便番号

(記入例)1110056 ハイフン無しの半角数字7桁で入力してください
ご住所
電話番号

(記入例)0358294123 ハイフン無しの半角数字で入力してください
メールアドレス
(再度入力)
<斡旋内容>
1 「長期保存食」
(1)「携帯用おにぎり」
①「鮭」
②「わかめ」
③「五目おこわ」
④「昆布」
(2)「長期保存食ギフトボックス」
「保存食ギフトボックス」
2「北アルプス保存水」
(1)500ml×24本
(2)2L×6本
3「衛生用品」
(1)非常用トイレ
(2)プラダントイレ
(3)泡なしシャンプー
払込用紙送付先
自宅 勤務先
商品配送先
自宅 勤務先
備考